27 Mar UZROCI NEPLODNOSTI ŽENE
MATERIČNI UZROCI NEPLODNOSTI
Sa problemom bračnog infertiliteta, poslednjih godina srijeće se, prema statistickim procjenama, 15-18% parova. Uzroci mogu postojati kod oba partnera, ali se smatra da je ženski faktor zastupljen u 40-60%, a muški u 50-50% infertilnih parova.
Uzroci ženskog infertiliteta svrstavaju se u dvije osnovne grupe: ekstragenitalni, koji su rjeđi, prouzrokovani su poremećajima funkcije endokrinih žlijezda, poremećajima metabolizma, psihogenim, imunološkim, genetskim i različitim drugim nepoznatim činiocima, i genitalni, znatno češći, koji se prema lokalizaciji mogu podijeliti na: vaginalni, cervikalni, uterusni, tubarni i ovarijalni faktor, i koji su procentualno različito zastupljeni.
Genitalni faktori
Vaginalni faktor je prisutan u 5% parova, i podrazumijeva različite mehaničke prepreke, lošu tehniku koitusa, zapaljenja, dispareuniju i kongenitalne malformacije (atrezija, septum).
Cervikalni faktor je zastupljen u 20% pacijentkinja se genitalnim uzrokom infertiliteta. Uloga grlića i njegove sekrecije u reprodukciji podrazumijeva: – da obezbijedi receptivnost za penetraciju spermatozoida u vrijeme ovulacije, a inhibira njihova kretanje u drugim fazama ciklusa; – ima ulogu rezervoara za spermatozoide; – štiti spermatozoide od nepovoljne vaginalne sredine i fagocitoze; – obezbjeđuje spermatozoidima energetske zalihe; – zaustavlja defektne i nepokretne spermatozoide i, vjerovatno – učestvuje u kapacitaciji spermatozoida.
Cervikalna sekrecija je regulisana hormonima jajnika: estrogeni stimulišu produkciju veće količine vodnjikavog sekreta, dok progesteron inhibira sekretornu aktivnost žlijezdanih ćelija. Ciklične promjene u sastavu cervikalne sluzi pod uticajem hormona utiču na penetraciju i preživljavanje spermatozoida. Najpovoljnije promjene u smislu povećanja količine, raste gljivosti, papratizacije, pH vrijednosti, smanjene viskoznosti i ćelijskog sadržaja, javljaju se neposredno prije ovulacije, i posle ovulacije regrediraju.
Cervikalni faktor je kompromitovan kod kongenitalnih anomalija u vidu atrezije grlića, kada u toku embrionalnog razvoja posle fuzije Milerovih kanala ne dolazi do njihove kanalizacije. Zatim, u prisustvu tumora grlica (polipi, miomi) koji mehanicki opstruiraju cervikalni kanal. Funkcionalne promjene podrazumijevaju promjene u kolicini i kvalitetu cervikalne sekreci je koja smanjuje vitalnost spermatozoida, a nastaju posle hirurških intervencija, kauterizacije, kupaste biopsije, abortusa ili postpartalnih kiretaza, kod cervikalne stenoze, odsustva funkcionalnih cervikalnih žlezda, ili kod hroničnih cervicitisa i drugih zapaljenskih procesa koji uništavaju žlijezde i kontaminiraju mukus leukocitima. Cervikalni faktor u infertilitetu moze biti i imunološkog porijekla. Imuni sistem žene ima sposobnost lokalne sekrecije imunoglobulina. Antispermatozoidna antitijela su prisutna u cervikalnoj služi u odsustvu serumskih antitijela u 3-10% žena. Negativan postkoitalni test u odsustvu antitijela u serumu zahtijeva dalje ispitivanje cervikalnog faktora zbog mogućnosti lokalnog prisustva aglutinirajućih i imobilizirajucih antitijela na spermatozoide, i primjenu odgovarajućih terapijskih procedura, kao sto su intrauterine inseminacije IUI.
Poremecaji na nivou uterusa zastupljeni s u u 10% pacijentkinja sa problemom neplodnosti. Promjene mogu biti urođene i stečene. Kongenitalne anomalije uterusa javljaju se u obliku različitih formi agenezije i hipoplazije, i kao posledica defektnog spajanja Mullerovih kanala ili resorpcije središnje pregrade. Ova druga grupa čini najčešću kategoriju kongenitalnih anomalija koja se javlja kod 1-5% žena. Najšire prihvaćenu klasifikaciju kongenitalnih anomalija dali su 1979. godine Buttram i Gibbons, koja razlikuje pet tipova poremećaja:
TIP I. Segmentalna agenezija ili hipoplazija
A. vaginalna
B. cervikalna
C. fundusna
D. tubarna
E. kombinovana
TIP II. Uterus unicornis (jednoroga materica)
A. postoji rudimentarni rog
B. nema rudimentarnog roga
TIP III. Uterus didelphys
TIP IV. Uterus bicornis (dvoroga materica)
A. kompletno razdvajanje do unutrašnjeg materičnog ušća
B. parcijalno razdvajanje
C.uterus arcuatus
TIP V. Uterus septus
A. kompletna pregrada do unutrašnjeg/spoljašnjeg ušća
B. inkompletna pregrada
Tumori materice takode učestvuju u etiologiji ženske neplodnosti. Najzastupljeniji su miomi uterusu. U zavisnosti od svoje veličine i lokalizacije, oni vrše deformaciju i opstrukciju materične šupljine, remete normalan razvoj endometrijuma. Polipi uterusa takode, mogu stvarati slične probleme, kao i intrauterusne athezije, koje najčesče nastaju jatrogeno, posle instrumentalnih revizija materične šupljine.
EKSTRAGENITALNI FAKTORI
Toksicni faktori
Široko rasprostranjena upotreba različitih droga, prije svega u mladoj populaciji, pored opštepoznatih efekata na zdravlje, odražava se i na reproduktivnu sposobnost. Posljedice se javljaju kod oba pola. l ženskoj populaciji zavisnika i do 85% ima različite poremećaje menstrualnog ciklusa, u 25% se javlja galaktoreja, a infertilitet postoji kod 90% narkomanki. Neplodnost je, najčešće, posljedica anovulacije hipotalamickog porijekla. U kliničkoj slici mogu se javiti i drugi znaci supresije hipotalamusa. FSH i LH su u granicama normalnih vrijednosti.
Alkoholizam dovodi do poremećaja seksualnosti i fertiliteta. Promene su česće i teže kod muskaraca nego kod žena. Alkohol se ubraja u najtoksičnije supstance za Leydigove ćelije, ćiji se efekat naziva i *hemijskom kastracijom *. Pri tom, količina i dužina konzumiranja alkohola ne pokazuju linearnu korelaciju sa težinom poremećaja.
Kod žena alkoholičarki je negativan efekat alkohola na reproduktivnu funkciju i menstrualni ciklus značajno ređi i manje izražen. Od poremećaja se mogu javiti insuficijencija lutealne faze, anovulacija i amenoreja. Pretpostavlja se da su promjene reverzibilne i da apstinencijom od alkohola dolazi do normalizacije ovarijalne funkcije. Reverzibilnost ovih poremećaja još uvek nije potvrdena.
Pušenje – Duhanski dim i njegovi produkti imaju citotoksični efekat. Oni negativno utiču na hormonsku sekreciju i redukuju produkciju estrogena u prirodnom ciklusu na manje od 1/3 od normale. Smatra se da pušenje jednog pakovanja cigareta dnevno ili započinjanje sa pušenjem prije 18. godine života, utiče na smanjenje fertilnosti. Takode se smatra da pušenje ima negativan efekat i na IVF. Folikularna faza je produžena i potrebno je više hMG-a za adekvatnu ovarijalnu stimulaciju.
Podaci su jos uvek nedovoljno potvrđeni, i potrebna su dalja ispitivanja za njihova dokazivanje.
Farmokoloska sredstva – Napredak onkoloske terapije se ogleda u dugogodišnjem preživljavanju sve većeg broja pacijenata sa različitim oblicima maligniteta. Stepen oštećenja reproduktivne funkcije posle hemioterapije i zračenja, i mogučnost zaćeća i rađanja zdravog potomstva, kod mladih osoba je problem koji je značajniji. Na težinu poremećaja uticu: vrsta maligniteta, stadijum bolesti, godine pacijenta, vrsta i dužina terapije, stres, infekcija, gubitak telesne težine.
Iskustva iz prakse pokazuju da ne možemo isključiti mogučnost uspostavljanja normalnog ciklusa i trudnoće poslije onkoloskog tretmana. Amenoreja posle zračenja iii hemioterapije može trajati i nekoliko godina, sa povišenjem vrednosti FSH i LH i drugim menopauzalnim simptomima, pa da opet dode do povratka menstruacije i normalne reprodukcije. Takvi primjeri ukazuju da su godine starosti i vrsta terapije najvazniji prognosticki faktori. Starosna grupa pacijentica od 30 godina, sa kombinovanom zračnom i hemioterapijom, ima značajno lošiju prognozu od pacijentica starih 20 godina i pojedinačno primjenjenom terapijom.
TUBARNI I OVARIJALNI FAKTORI
Tubarni faktor je najčešći i među genitalnim uzrocima infertiliteta i javlja se u 25-50% pacijentkinja. U etiologiji tubarnog faktora na prvom mestu su zapaljenski procesi u maloj karlici (PID – pelvic inflamma tory disease). Seksualno prenosive bolesti, septički abortusi, puerperalne infekcije, peritonitisi, najčešće posle purulentnog apendicitisa, podaci su na koje nailazimo u anamnezi ovih pacijentkinja. Od prouzrokovača najčešće se sreće gonokok i crevna flora, a poslednjih desetak godina u prvi plan izbija Chlamydia trachomatis, koju većina autora nalazi u više od 50% pacijentkinja sa akutnim salpingitisom. Značajno je pomenuti da kod velikog procenta žena sa opstrukcijom jajovoda ne dobijamo podatak o prethodnom upalnom procesu, što ukazuje na česte, tihe, subkliničke oblike bolesti, koji ostaju nelečeni zbog odsustva simptomatologije koja bi pacijentkinje dovela do lekara.
Tuberkulozni salpingitis se danas retko javlja. Manje od 1% salpingitisa je specifične etiologije. Genitalna tuberkuloza je po pravilu posledica hematogenog širenja primarne pulmonalne infekcije, a tube su zahvaćene u skoro svim slučajevima.
Drugi po učestalosti uzrok tubarne okluzije jeste endometrioza. Patoanatomske promene podrazumevaju stvaranje adhezija i posledičnu opstrukciju jajovoda. Kod početnih, blažih oblika bolesti, ove promene su manje prisutne, pa je i procenat trudnoća veći. Upotreba kontraceptivnih intauterinih uložaka je, također, jedan od faktora u nastajanju tubarnog infertiliteta naročito kod žena sa komplikacijama posle aplikacije u vidu bolova, temperature, krvarenja iz uterusa ili perforacije. Dodatno se smatra da prisustvo uloška povećava rizik za nastajanje salpingitisa 2-4 puta. Najveci broj infekcija nastaje kada bakteri je iz vagine, prateći rep spirale i adherirajuci za njegovu površinu, ulaze u kavum uterusa. Osim toga, hronična inflamatorna reakcija zbog prisustva stranog tela pospešuje rast anaerobne flore.
Ostali faktori koji dovode do tubarnog infertiliteta su ektopična (tubarna) trudnoća, tumori jajovoda koji su retki, i prethodne abdominalne operacije koje dovode do stvaranja adhezija, naročito ako su udružene sa infekcijom.
Ovarijalni faktor. – U etiologiji su najčesće prisutni endokrina disfunkcija i endometrioza. Posle njih slede zapaljenja, sindrom policisticnih jajnika, tumori iii aberacije seks hromozoma.
Normalna funkcija jajnika podrazumeva sazrevanje folikula, selekciju dominantnog folikula, ovulaciju i stvaranje žutog tela, uz istovremenu produkciju steroidnih hormona. Pravilna ovarijalna sekrecija steroida je neophodna za kontrolu funkcije hipotalamusa i hipofize. Zajedno sa jajnikom, oni čine endokrinu osovinu koja reguliše ovulatorni ciklus, od kojeg zavisi fertilnost žene. Ciklična funkcija i koordinacija sve tri komponente postignuta je na osnovu apsolutne zavisnosti adenohipofize od hipotalamičke sekrecije gonadotropin rilizing hormona (GnRH), zavisnosti jajnika od hipofizne sekrecije gonadotropina (LH i FSH), i zavisnosti adenohipofize od ovarijalne steroidne “feedback” kontrole. Poremećaj na bilo kom nivou ima za posledicu neki od oblika insuficijencije jajnika koji podrazumeva i poremćcenu sposobnost reprodukcije. Kod 30-40% pacijentkinja sa problemom infertiliteta sreće se neki od oblika ovarijalne disfunkcije. Poremećaji funkcije jajnika svrstani su po klasifikaciji Svetske zdravstvene organizacije (SZO) iz 1976. Godine (biće opisani u nastavcima koji slijede):
I grupa – Nedostatak fukcije osovine hipotalamus – hipofiza
II grupa – disfunkcija osovine hipotalamus – hipofiza
III grupa – Insuficijencija jajnika
IV grupa – Kongenitalni i steceni poremecaji genitalnog trakta
Hiperprolaktinemija
V grupa – Hiperprolaktinemija usled Iezija – tumora u predelu hipotalamus – hipofiza
VI grupa- Hiperprolaktinemija bez lezija u predelu hipotalamus – hipofiza
VII grupa – Amenoreja zbog lezija u predelu osovine hipotalamus – hipofiza sa normalnim ili snizenim vrednostima prolaktina.
SISTEMSKE BOLESTI
Veliki broj oboljenja, pored karakterističnih kliničkih poremećaja i simptoma, dobija i problem infer tiliteta, kao posljedicu brojnih faktora i međuzavisnih odnosa u organizmu. Ovde ce biti pomenuto nekoliko najčešćih s kojima se srećemo u tretmanu infertilnih pacijentica
Oboljenja štitne žlijezde se danas lako dijagnostikuju i uspjesno Ieče. Bez obzira da li se radi o hiper- i hipofunkciji, reproduktivna sposobnost je smanjena u većem iii manjem stepenu. Tireoidni hormoni utiču na skoro sve metaboličke procese i supstance u organizmu, pa tako i na sve reproduktivne organe i njihovu funkciju, i kod muškarca i kod žene.
Najčešće promene koje se javljaju kod hipertireoidizma su ranija menarha, smanjeno menstrual no krvavljenje, oligomenoreja, amenoreja i anovulacija. Na osnovu broja spontanih trudnoća kod žena sa hipertireozom, smatra se da blaži i srednje teški oblici tireotoksikoze dovode do značajnijih poremećaja u reprodukciji.
Hipotireoidizam je praćen anovulacijom, menometroragijama, ređe amenorejom. Neliječeni hipotireoidizam je praćen visokim procentom spontanih pobačaja, mrtvorođenosti i kongenitalnih anomalija. Izuzetno je važno da ove pacijentice ne prekidaju iii ne smanjuju supstitucionu terapiju tokom trudnoće.
Diabetes mellitus. – Iako je opsteprihvaćen stav da je fertilnost smanjena kod žena dijabetičarki, jos uvek ne postoje patofiziološka objašnjenja za to. Među poremećajima srećemo amenoreju, kasnu menarhu, oligomenoreju i ranu menopauzu, ali su uzroci jos nedovoljno jasni. Endokrinološka ispitivanja ukazuju da je inzulin, sam ili u kombinaciji sa gonadotropinima, potreban za steroidogenezu u jajnicima. Manjak insulina moze dovesti do hipofunkcije jajnika, a višak povećava steroidogenezu, uzrokujuci hiperandrogenizam. Produženo djejstvo viška insulina može dovesti i do morfoloskih promjena u jajniku u smislu hipertekoze i policisticnih promjena.
lpak, trudnoca je česta kod žena dijabetičarki, a ishod takvih trudnoća je značajno poboljšan strogom metaboličkom kontrolom, kojom se značajno smanju je učestalost perinatalnih komplikacija i kongenitalnih anomalija.
Hronicna bubrežna insuficijencija je praćena i različitim stepenom infertiliteta, zavisno od težine oštećenja bubrežene funkcije. Poremećaji menstrualnog ciklusa se javljaju sa porastom serumskog kreatinina iznad 2-3 mg/dl. Hiperprolaktinemija je prisutna kod vise od 50% muškaraca i žena sa hroničnim bubrežnim oboljenjem. Posljedica je smanjene bubrežne razgradnje i povećane proizvodnje u hipofizi. Kod žena su prisutne niske vrednosti progesterona, nepromjenjena bazalna temperatura u ciklusu, odsustvo pozitivnog povratnog odgovora na davanje estrogena i odsustvo pulsatilnog lučenja gonadotropina, sto sve govori u prilog anovulaciji na hipotalamickom nivou.
Kod hronicne insuficijencije jetre, bez obzira na vrstu uzrocnog oboljenja, procenat trudnoća je veoma mali. Amenoreja i anovulacija su česte kao poremećaji. Aka do trudnoće dođe, ishod zavisi od težine stanja jetre i stepena metaboličkog poremećaja.
Sistemski lupus eritematozus je tipično autoimuno oboljenje koje se najčešće javlja kod žena u reproduktivnom periodu života. Osnovna karakteristika bolesti je stvaranje patoloških antitijela protiv sopstvenih antigena. Među najčešće zahvaćenim organima su bubrezi, što je praćeno pojavom bubrežne insufici jencije. Infertilitet je prisutan u visokom procentu. Međutim, u periodu remisije ili blagim oblicima bolesti, reproduktivna moć je očuvana. Oboljenje je praćeno visokim procentom spontanih pobačaja, mrtvorođenostima i intrauterusnim zastojima u rastu, što se objašnjava placentnom insuficijencijom zbog lupusnog placentnog vaskulitisa, a duži vremenski period remisije prije začeća povoljno utiče na ishod trudnoće.
Internet izvor