12 Mar Protokoli stimulacije ovulacije
Prirodni ciklus
Ukoliko je odabir vaš i vašeg doktora postupak u prirodnom ciklusu (ili kako se u stručnoj literaturi naziva modificiranom prirodnom ciklusu jer se ipak daje jedan lijek, injekcija HCG-a), prvi pregled ultrazvukom (folikulometrija) treba biti između 6. i 10. dana ciklusa. Dan prvog UZV pregleda zavisi o dužine vašeg ciklusa, o vašoj dobi i očekivanom vremenu ovulacije. Pratiće se rast folikula i kad on dostigne veličinu od 14-17 mm dobićete injekciju HCG-a (tzv. štopericu, najčešće Ovitrelle). Ponekad će doktor zatražiti vađenje krvi za određivanje nivoa estradiola ili LH-test prije injekcije HCG-a, da bismo bili sigurni da nije već započeo proces ovulacije. Nakon te injekcije, 36-38 sati kasnije nastupiće ovulacija. Inseminacija ili aspiracija folikula će se planirati sat-dva prije isteka tog vremena. Ukoliko se planira IVF/ICSI, uobičajeno je po dolasku u kliniku prvo učiniti ultrazvuk, da se utvrdi da folikul nije puknuo.
Klomifen/letrozol
Ukoliko gubitak tjelesne težine ne uspije, ili u pacijentkinja koje nisu pretile, lijek izbora za indukciju ovulacije kod žena koje ne ovuliraju je klomifen (Clomid, CC). On dovodi do ovulacije u 70-85% žena, iako samo 40-50% tih žena i zatrudni. Kumulativna (ukupna) stopa trudnoća nakon 12 ciklusa u kojima se upotrebljava CC je i do 80%.
U zadnjih nekoliko godina letrozol, koji je inhibitor aromataze (lijeka koji smanjuje produkciju estrogena), se pokazuje odličnim izborom za indukciju ovulacije, pogotovo kod žena sa idiopatskom neplodnosti ili PCOS. Čini se da letrozol dovodi do veće stope živorođenosti u odnosu na klomifen, bez zasada primijećenih ozbiljnih nuspojava. Takođe, letrozol ne djeluje na sluznicu materice pa ne dolazi do efekata uobičajenih za klomifen.
Indukcija ovulacije Klomifenom započinje se sa 50 mg/d kroz 5 dana (započinje se od trećeg do petog dana ciklusa) što u gotovo 50% slučajeva dovede do ovulacije. Kako u 50% žena ne dođe do ovulacije, češće se započinje sa dozom od 100 mg/dan (2 tablete na dan, odjednom). U posebnim slučajevima se kod jako osjetljivih žena može započeti sa 25 mg/d. Folikulometrijama je potrebno pratiti ženu bar jedan ciklus, dok ne utvrdimo odgovor jajnika, dolazi li do ovulacije ili ne, i da li sluznica maternce reaguje stanjenjem.
Klomifen se uobičajeno daje 5 dana, ali postoje i noviji japanski radovi koji savjetuju produženje uzimanja klomifena sve do ovulacije.
Dozu klomifena može se dizati do 150 mg/d, eventualno do 250 mg/d, iza čega više nema kliničke koristi. Indukcija se može provoditi kroz 3-6 ciklusa, tri ako je zbog antiestrogenog djelovanja (tanke sluznice materice) trudnoća neizgledna, šest ukoliko žena ovulira. Ako nakon 3 mjeseca žena nije trudna, a CC mijenja cervikalnu sluz, dalja indukcija ovulacije bez intrauterine inseminacije je uzaludna. Takođe, injekcija HCG-a kojom se inducira ovulacija je rijetko potrebna jer do ovulacije dolazi i bez nje. Indukciju ne treba nastavljati nakon 6 mjeseci.
Ako žena na klomifenu ne ovulira može mu se dodati metformin, kortikosteroid, ili se žena može uputiti na drilling jajnika.
Kako je klomifen na tržištu već dugi niz godina, dobro poznajemo i prednosti i nedostatke ovakvog načina liječenja. Klomifen naime u velikom broju žena dovede do ovulacije, ali velik broj žena koje ovuliraju ne ostanu trudne. Razlozi tome mogu biti visok LH, antiestrogeni efekt (tanka sluznica materice, promijenjena cervikalna sluz) i loš uticaj na jajnu ćeliju.
Zatim, 10-30% pacijentkinja biće rezistentno (neće ovulirati) na CC nakon 6 mj terapije. Uz klomifen se spominje i veća stopa pobačaja. Problem su i višeplodne trudnoće, jer je npr. incidencija petorki nekoliko miliona puta veća nego u prirodi, što samo naglašava potrebu UZV monitoringa. Ukoliko žena reagira sa razvojem više folikula, bolje je odustati od tempiranog odnosa taj mjesec, a slijedeći smanjiti dozu klomifena.
Upitno je ima li smisla liječiti rezistenciju na klomifen kad nam na raspolaganju stoje mnogi drugi lijekovi i kombinacije lijekova za indukciju ovulacije.
Klomifen + glukokortiokoid
Smatra se da ženama koje imaju hiperandrogenizam, uz klomifen, u indukciji ovulacije valja dodati glukokortikoid. Ovo su lijekovi koji spadaju u grupu kortikosteroida, ali se u malim dozama već dugo uspješno koriste i u liječenju poremećaja ovulacije. Žene sa hiperandrogenizmom obično imaju pojačanu dlakavost, i/ili akne, ali je glavni kriterij za korištenje ovih lijekova povišen hormon koji se zove dihidroepiandrosteron sulfat (DHEA-s).
Ako je DHEA-s veći od 2 mg/mL, klomifenu se u indukciji ovulacije mogu dodati Dexamethason 0.25-0.50 mg ili pronizon 5-10 mg. Daju se u obje faze ciklusa. Glukokortikoid povećava sintezu i sekreciju folikulstimulirajućeg hormona (FSH), a prvenstveno smanjuje lučenje muških polnih hormona, pa ukupni androgeni padaju za 40%. Ovo dovodi do kvalitetnije ovulacije, a pogodno je kod hiperandrogenih žena, čak i ako je DHEA-s normalan.
Većina radova gdje su autori u indukciji ovulacije koristili glukokortikoid slaže se da do ovulacije dolazi u 80 do 100% pacijentkinja. Postotak trudnoća je takođe zadovoljavajući, 40-80%. Treba naglasiti da je riječ o ženama koje su već prošle 3 ciklusa liječenja klomifenom i na njega samog nisu ni ovulirale.
Klomifen + Metformin
Drugi lijek koji se danas dosta koristi u indukciji ovulacije je metformin. To je lijek koji se jako dugo koristi u liječenju dijabetičara koji nisu ovisni o insulinu, a tek otkada je otkriveno da insulin ima veliku ulogu u nastanku sindroma policističnih jajnika koristi se i za indukciju ovulacije žena sa ovim stanjem.
Dodatak metformina klomifenu značajno poboljšava šanse za trudnoću kod žena koje su prethodno bile rezistentne na klomifen. Šansa za trudnoću u korisnica kombinacije, naspram korisnica samo klomifena je 4.41 odnosno 3.65. Dakle, kod žena koje su rezistentne na klomifen, nakon 3 mjeseca treba uključiti i metformin. U metaanalizi iz 2003. godine pokazano je da kombinacija klomifen + metformin dovodi do 56% ovulacija naspram 35% u grupi klomifen/placebo. Žene s insulinskom rezistencijom (IR) su inače češće rezistentne na klomifen, iako do danas nemamo dovoljno studija koje bi potvrdile da one bolje reaguju na metformin, od na primjer hiperandrogenih žena rezistentnih na klomifen. Takođe nije poznato da li mršave PCOS žene s urednim nalazima insulina reagiraju na metformin, budući da se iz nekih novijih studija čini da reaguju.
Blaga stimulacija za IVF
Kod blage stimulacije ovulacije za IVF koriste se tablete klomifena ili letrozola, najčešće od 3. dana ciklusa tijekom 5 dana, iako je moguće terapiju započeti i ranije i kasnije. Ovo odlučuje doktor prema standardnoj dužini ciklusa žene i njenoj rezervi jajnika. Nakon toga stimulacija se nastavlja injekcijama gonadotropina, do veličine folikula od 17-20 mm, za što je obično potrebno 2-4 dana. Tijekom blage stimulacije obično je potrebno učiniti jednu do dvije folikulometrije. Ponekad se koriste i injekcije antagonista kako bi se spriječila prevremena ovulacija, što značajno poskupljuje protokol.
Prednosti blage stimulacije su manja potrošnja lijekova, niži troškovi, ugodnija je za pacijente, a rizik za razvoj sindroma hiperstimulacije jajnika je minimalan. Blagom stimulacijom se očekuje aspiracijom dobiti manji broj jajnih ćelija i najčešće nema viška embriona za zamrzavanje. Kod mladih zdravih žena stope trudnoća su uporedive sa standardnom stimulacijom, ali kako najčešće nema zamrzavanja embriona kumulativna uspješnost je lošija.
Grupa žena koja može profitirati od blage stimulacije za IVF su žene sa visokom rezervom jajnika. Naime, kod njih blaga stimulacija smanjuje opasnost od hiperstimulacije jajnika, koja je inače vrlo visoka, a zbog velike rezerve one mogu dobiti više ćelija i time i krioprezervaciju embriona.
Standardna stimulacija
Stimulacija ovulacije (sinonimi su superovulacija, ili indukcija ovulacije) za IVF je postupak kod kojeg pacijentkinja uzima određene ljekove koji će dovesti do ovulacije jednog ili više folikula, zavisno što se u tom ciklusu planira. U prirodnom ciklusu žene normalno se proizvede jedna zrela jajna ćelija, ali određeni broj žena ovulira rijetko (cikluse u kojima ne dolazi do ovulacije nazivamo anovulacijskim ciklusima) pa je njima problem doći i do te jedne jajne ćelije.
U standardnoj stimulaciji ovulacije za vantjelesnu oplodnju koriste se injekcije gonadotropina u kombinaciji s GnRH agonistom ili antagonistom koji sprečavaju prerani porast LH i ovulaciju prije finalne zrelosti folikula; gonadotropini koji stimuliraju razvoj brojnih folikula; i HCG koji izaziva konačnu maturaciju (sazrijevanje) jajnih ćelija u folikulima, nakon čega slijedi jedan od postupaka potpomognute oplodnje: IVF/ET, ICSI/ET itd. Multifolikularna ovulacija dovešće do većeg broja jajnih ćelija, pa time i embriona i do veće šanse za trudnoću po ciklusu.
Postoje “dugi”, “kratki” i “ultrakratki” protokoli koji koriste GnRH-agoniste. Kod plana indukcije ovulacije za IVF/ET sa GnRh agonistima u „dugom“ protokolu obično se od 21. dana prethodnog ciklusa koristi agonist, sve do završne injekcije HCG-a, od 2. dana ciklusa koristi se preparat FSH, a prva ultrazvučna folikulometrija je zakazana najčešće 7. ili 8.dan ciklusa. Kod plana indukcije ovulacije za IVF/ET sa GnRh agonistima u „kratkom“ protokolu agonisti se koriste od 1 dc, a u “ultrakratkom” protokolu i kasnije.
Po potrebi će se osim folikulometrije (ultrazvučnog pregleda), vaditi i krv zbog određivanja nivoa estradiola (E2) i progesterona (P4). Učestalost i broj folikulometrija zavisi od reakcije na ljekove za stimulaciju ovulacije, a ukoliko nema odgovora na ljekove za stimulaciju ovulacije (nema rasta folikula), odustaje se od postupka. Injekcije agonista i gonadotropina daju se svakodnevno u isto vrijeme (najčešće uveče u 19h, osim ako nije određeno drugačije) sve do veličine folikula od 17-20 mm kada se određuje završna injekcija (štoperica).
Protokol s antagonistima je uveden nakon agonističkih protokola, a prednost mu je što cijeli postupak traje značajno kraće i manji je utrošak ampula gonadotropina. U njemu se počinje s ampulama gonadotropina 2.-4. dana ciklusa, a antagonist se uvodi ili fiksni dan ciklusa ili zavisno od veličine folikula (fleksibilno). Prva folikulometrija obično je zakazana 6. dan ciklusa, dakle, ranije nego kod protokola s agonistom, posebno kada se koristi fleksibilni antagonistički protokol. Antagonistički protokol koristi se kod žena s normalnom ovarijalnom rezervom, a posebno je pogodan za žene kod kojih postoji opasnost od razvoja sindroma hiperstimulacije jer se kao stop-injekcija može koristiti agonist.
Cilj indukcije ovulacije je dobiti više folikula konačne veličine oko 17-20 mm, nakon čega se ordinira injekcija HCG-a i agonista (u antagonističkom protokolu), a aspiracija folikula se planira 34-36 sati nakon toga, neposredno prije očekivane ovulacije. Svim protokolima ponekad prethodi terapija kontraceptivima kroz 1-2 mjeseca, da bi se smanjila mogućnost ciste na jajniku prije početka postupka i radi „timinga“ postupka.
Agonisti i antagonisti GnRH će spriječiti prerani porast LH i prevremenu ovulaciju, zbog čega bi stimulacija ovulacije bila neuspješna.
Terapija prije IVF-a
Kontracepcijske pilule
Kontracepcijske pilule se često koriste prije planiranog postupka potpomognute oplodnje, posebno prije planiranog IVF/ICSI-a u dugom protokolu. Jedan razlog tome je to što se u dugom protokolu liječenje GnRh agonistima započinje 7 dana prije planirane menstruacije. Bez obzira što je malo izgledna, u to je vrijeme ciklusa moguća trudnoća koja se nikakvim metodama ne može otkriti, pa se između ostalog kontraceptivi daju da se ne dogodi da žena uzima GnRh agoniste u vrijeme rane trudnoće.
Sljedeći, češći razlog je planiranje postupka tako da vrijeme postupka odgovara i ženi i klinici. Budući da kod uzimanja pilula, krvarenje nastupa prilično predvidivo nakon zadnje uzete pilule, lako je planirati. Ponekad i za vrijeme uzimanja pilula počinje terapija GnRh agonistima, uobičajeno 21-og dana ciklusa.
Takođe, ukoliko se na nultom ultrazvuku (ultrazvuk na početku ciklusa odnosno prije samog početka stimulacije) nađu ciste na jajnicima, stimulacija se odgađa, a pacijentkinja započne terapiju kontracepcijskim pilulama.
EPP („Estrogen priming protocol“)
U ovom protokolu koriste se tablete estrogena u ciklusu prije planirane stimulacije. Nakon ovulacije, odnosno 7-10 dana prije očekivane menstruacije, započinje se uzimanje tableta estrogena, najčešće u dozi 2 ili 4 mg/d. Obično se koristi u žena s niskom rezervom jajnih ćelija. Sprečava preranu regrutaciju folikula i time povećava broj folikula dostupnih za stimulaciju. Takođe dovodi do koordiniranijeg rasta folikula i moguće povećava broj dobijenih jajnih ćelija.
DHEA
DHEA (dehidroepiandrosteron) je muški polni hormon, koji se stvara uglavnom u nadbubrežnoj žlijezdi, a nivo mu opada sa starenjem. Neke studije su potvrdile da uzimanje DHEA tokom 8-12 nedelja prije postupka stimulacije ovulacije povećava broj i kvalitet dobijenih jajnih ćelija i smanjuje stopu odustajanja od postupka, dok druge studije to nisu potvrdile. Ponekad se preporučuje kod žena sa smanjenom ovarijalnom rezervom i kod žena koje su prethodno imale loš odgovor na stimulaciju ovulacije („low responder“).
👼 Zajedno na putu do beba 👼
📲 BESPLATNE ONLINE KONSULTACIJE za sve zainteresovane možete zakazati putem ☎️ tel. 068 045 456 ili e-maila: [email protected]
#fondacijabudimama #ivfMontenegro #neplodnost #mama #beba #momsupport #ivfsisters #ivfmom #ivfstory #ivfstrongertogether #infertilitysisters #rainbowbaby #ivfsurvivor #fertilityawareness #ivfstrong #ivfspecialist #ivfgotthis #ivficsi #ivfsverige #ivfmeds #ivfcycle #ttclife #fertilitytips #ivfhealth #ivfstruggles
Izvor: internet