Imunoterapija, neplodnost i opcije liječenja za IID

Imunoterapija, neplodnost i opcije liječenja za IID

Liječenje imunološke implantacione disfunkcije (IID) je na pionirskoj ivici njege plodnosti. Dugo neshvaćeno i izbjegavano od strane medicinske zajednice, ono je u srcu mnogih uspješnih trudnoća nakon ponovljenih pobačaja. Dakle, kako se imunoterapija, neplodnost i IID povezuju?

Danas istražujemo imunoterapiju, neplodnost i opcije liječenja za IID.

Osnova lečenja uključuje selektivnu upotrebu:

• Intralipid (IL) infuzija
• IVIg terapija
• Kortikosteroidi (prednizon/deksametazon)
• Heparinoidi (Lovenox/Clexane)

Intralipidna (IL) terapija

Šta su intralipidi?

Intralipid (IL) je suspenzija kapljica lipida soje u vodi – prvenstveno se koristi kao izvor parenteralne ishrane (gdje obezbjeđujemo hranljive materije u tečnom obliku). Kada se daju intravenozno, intralipidi obezbjeđuju esencijalne masne kiseline, linolnu kiselinu (LA), omega-6 masnu kiselinu i alfa-linolensku kiselinu (ALA), omega-3 masnu kiselinu.

Kako se intralipidi koriste u liječenju neplodnosti?

Smatra se da masne kiseline unutar intralipidne emulzije služe kao ligandi koji aktiviraju receptore aktivirane proliferatorom peroksizoma (PPARs), izražene prirodnim ćelijama ubica (NK).

Ovo zvuči veoma tehnički – i jeste – ali najvažnije je da se vjeruje da ovaj proces smanjuje citotoksičnu aktivnost NK ćelija i poboljšava implantaciju embriona.

Šta god da je tačan mehanizam, intralipid djeluje prvenstveno na suzbijanje prekomjerne proizvodnje TH-I citokina u NK ćelijama. Ovo se poboljšava primjenom kao što su deksametazon, prednizolon i prednizon, koji povećavaju imunološku modulaciju T ćelija.

Kombinovani efekat intralipidne i steroidne terapije potiskuje proinflamatorne ćelijske TH1 citokine kao što su interferon gama i TNF-alfa koji se proizvode u višku aktiviranih NK ćelija i citotoksičnih limfocita/T-ćelija (CTL). IL će, u oko 80% slučajeva, uspješno regulisati aktivirane prirodne ćelije ubice (NKa) u periodu od dvije do tri nedelje.

U tom pogledu će vjerovatno biti jednako efikasna kao i IVIg terapija, ali uz djelić cijene i sa daleko manjom incidencom neželjenih efekata. Njegov efekat traje oko četiri do šest nedelja, kada se primjenjuje u ranoj trudnoći.

IVIg terapija

Do prije otprilike deceniju, jedini efikasan i dostupan način za smanjenje aktiviranih NK ćelija bio je intravenska primjena krvnog proizvoda, poznatog kao imunoglobulin-G (IVIg).

Zašto su IVIg (i reproduktivna imunologija) dobili tako lošu štampu?

Strah, iako neosnovan, da bi primjena ovog proizvoda mogla da dovede do prenošenja virusnih infekcija kao što su HIV i hepatitis C, plus visoka cijena IVg, zajedno sa značajnim neželjenim efektima u oko 20% slučajeva, doveli su do loše štampe i negativnog publiciteta za cjelokupnu oblast reproduktivne imunologije.

Ljekarima je bilo lakše da jednostavno kažu „Ne vjerujem da IVIg funkcioniše“ i izbjegnu rizik i loš publicitet, nego da predvode liječenje. Međutim, hiljade žena koje su imale bebe zbog toga što je aktivnost NK ćelija smanjena njegovom upotrebom, potvrđuju efikasnost IVIg-a.

Gdje smo danas?

Ljekari koji su se osjećali moralno obaveznim prema mnogim očajnim pacijentima koji ne bi zatrudnjeli bez primanja IVg bili su suočeni sa teškom borbom. Loša štampa (nažalost izazvana izazivanjem straha) uzela je svoj danak i izazvala zlonamjernu polemiku.

Tek kroz uvođenje intralipidne terapije (pre oko 15-20 godina), plima je počela da se okreće u korist onih pacijenata kojima je bila potrebna jeftina, bezbjedna i efikasna imunoterapija da bi riješili svoj IID.

Kortikosteroidi

Terapija kortikosteroidima (npr. korišćenjem prednizona ili deksametazona) postala je ključni faktor u većini programa IVF tretmana. Većina vjeruje da poboljšava implantaciju zbog ukupnog imunomodulatornog efekta (aktiviranje ili suzbijanje funkcije imunološkog sistema tijela).

Kortikosteroidi smanjuju proizvodnju TH-1 citokina. Kada se daju u kombinaciji sa intralipidima ili IVIg, oni povećavaju proces implantacije embriona. Terapija prednizonom ili deksametazonom mora početi (zajedno sa intralipidima/IVIg) 10-14 dana prije uzimanja jajne ćelije i nastaviti do negativnog testa na trudnoću, odnosno do 10. nedelje trudnoće.

H2 Heparinoidna terapija

Postoje ubjedljivi dokazi da ubrizgavanje niskomolekularnog heparina (Clekane ili Lovenok) jednom dnevno (počevši od početka stimulacije jajnika) može poboljšati stopu rađanja kod žena koje su bile pozitivne na antifosfolipidna antitela (APA). Takođe,  može da spriječi kasniji gubitak trudnoće kada se koristi za liječenje određenih trombofilija (npr. homozigotna mutacija MTHFR).

Šta u vezi …

Aspirin za bebe?

Po mišljenju stručnjaka, aspirin ima malu vrijednost kada je u pitanju poremećaj imunološke implantacije (IID). U stvari, to bi čak moglo da smanji šanse za uspjeh.

Razlog za to je što aspirin razređuje krv i povećava mogućnost krvarenja. Ovaj efekat može trajati do nedelju dana i mogao bi da zakomplikuje proceduru vađenja jajne ćelije ili da dovede do „skrivenog” intrauterinog krvarenja u vrijeme transfera embriona, potencijalno ugrozivši uspjeh IVF.

Imunologija aspirina za bebe

Enbrel i Humira (blokatori TH-1 citokina)?

Oni su, po mišljenju istražitelja i stručnjaka, relativno neefikasni u IVF. Još uvijek nema ubjedljivih podataka koji bi podržali njihovu upotrebu. Međutim, ovi blokatori bi mogli da imaju ulogu u liječenju pretećeg pobačaja, ako se smatra da su posledica aktiviranih NK ćelija i/ili citotoksičnih limfocita/T-ćelija, ali ne i za IVF.

To je zato što sama početna faza implantacije zahtijeva ćelijski odgovor koji uključuje TH-1 citokine. Da ih potpuno blokirate (umjesto da jednostavno uspostavite ravnotežu TH-1:TH-2, kao kod terapije IL) tako rano može ugroziti, a ne koristiti implantaciju.

Terapija imunizacijom leukocita (LIT)

Smatra se da injekcija limfocita muškog partnera majci poboljšava sposobnost materice da prepozna embrion kao „sebe“ ili „prijatelja“ i izbjegne odbacivanje. Pokazalo se da LIT pojačano reguliše Treg ćelije i naniže reguliše aktivaciju NK ćelija, poboljšavajući ravnotežu TH-1:TH-2. Ovo bi moglo imati terapeutsku korist, ali isto se može postići upotrebom intralipida, plus kortikosteroida.

Takođe, intralipidi su mnogo jeftiniji, a upotreba LIT-a je zakonom zabranjena u SAD.

Postoji nekoliko drugih alternativnih pristupa kojima,  još uvijek nedostaje potvrda efikasnosti, uključujući:

• Upotreba niza receptivnosti endometrijuma (ERA) za određivanje idealnog prozora za implantaciju
• Faktor stimulacije granulocita (Neupogen)
• Plazma bogata trombocitima materice (PRP) za ispiranje materice
• Ispiranje endometrijuma rastvorom hCG
• Ogrebotine endometrijuma- skrečing.

Više informacija možete dobiti kontaktom na mail [email protected]