23 Jul Prirodne ćelije ubice i neplodnost: šta treba znati
Teorije, testovi i tretmani koji su donekle kontroverzni
Prirodne ćelije ubice i njihova moguća povezanost sa neobjašnjivom neplodnošću, ponovljenim neuspjehom implantacije vantjelesne oplodnje i ponovljenim pobačajem vruća je – ali kontroverzna – tema u svijetu plodnosti. Evo šta treba da znate kako biste mogli da donosite utemeljene odluke o ispitivanju i liječenju prirodnih ćelija ubica.
Vrste NK ćelija
Uprkos svom negativnom imenu, prirodne ćelije ubice nisu „neprijatelj“. Oni su važan dio imunološkog sistema. Postoji niz prirodnih ćelija ubica, zavisno od toga gdje se nalaze u tijelu i njihove molekularne građe. Neznatne molekularne varijacije mogu napraviti veliku razliku u djelovanju ćelija u tijelu.
Kada se raspravlja o plodnosti, postoje dvije vrste prirodnih ćelija ubica koje treba znati i razumjeti: periferne ćelije prirodne ubice i ćelije materice prirodne ubice.
Periferne prirodne ćelije ubice
Prirodne ćelije ubice koje cirkulišu u krvotoku poznate su kao periferne ćelije prirodne ubice ili pNK. Ove ćelije blistaju pod elektronskim mikroskopom usled obilja određenog ćelijskog antigena (ili molekularnog „vezivanja“ poznatog kao C16) i ponekad se nazivaju svijetlim prirodnim ćelijama ubica. Sjajne prirodne ćelije ubice mogu pokrenuti ćeliju da se samouništi.
Primarni cilj perifernih ćelija prirodnih ubica je identifikacija stranih osvajača koji mogu da ugroze tijelo. To uključuje ćelije zaražene virusima i abnormalne ili stresne ćelije, poput ćelija karcinoma. Prepoznavanje i obilježavanje stranog osvajača dovodi do niza bioloških događaja koji se završavaju uništenjem ćelije „neprijatelja“.
Prirodne ćelije ubice materice
Prirodne ćelije ubice u materici funkcionišu na drugačiji način. Prirodne ćelije ubice koje se nalaze u materici poznate su kao prirodne ćelije ubice materice ili uNK. Oni su se prvobitno smatrali podskupom „ćelija prirodnih ubica“, jer su i one imale „svijetli“ izgled pod elektronskim mikroskopom.
Međutim, ćelije prirodnih ubica materice nemaju moć ubijanja perifernih ćelija prirodnih ubica. Prirodne ćelije ubice u materici imaju mnogo manje „svijetlog“ vezivanja C16, što čini periferne ćelije prirodnih ubica najsmrtonosnijim. Označavanje njih kao „prirodne ćelije ubice“ možda je bila greška.
Još uvijek ne razumijemo u potpunosti koju ulogu imaju prirodne ćelije ubice materice, ali znamo da igraju presudnu ulogu u pripremi endometrijuma za embrion. Čini se da takođe igraju važnu ulogu u razvoju placente u ranoj trudnoći.
Kontraverzije
Neki stručnjaci za plodnost tvrde da su prirodne ćelije ubice materice – najzastupljenija imunološka ćelija u materici – objašnjenje zašto neke žene ne mogu zatrudnjeti, ne mogu dobiti pozitivan test trudnoće nakon uspješnog prenosa embriona ili u više navrata pobaciti. Ovi stručnjaci kažu da postoje testovi koji mogu pokazati da li su abnormalno visoki nivoi prirodnih ćelija ubica potencijalni problem i imunološke terapije koje mogu poboljšati izglede za živorođeno dijete za ove frustrirane parove.
Međutim, postoje i drugi stručnjaci za plodnost koji kažu da nema ni približno dovoljno dokaza koji bi opravdali ove testove ili predloženi tretman. Ovi stručnjaci kažu da je nauka koja se koristi za objašnjavanje uloge prirodnih ćelija ubica u neplodnosti neispravna i zasnovana na zastarelom nerazumijevanju njihove uloge u reprodukciji.
Oni koji testiraju i liječe prirodne ćelije ubice kažu da je neetično uskratiti liječenje ženama i parovima koji se muče sa začećem – čak i ako dokazi za taj tretman nisu naročito jaki.
Oni koji su protiv testiranja i liječenja prirodnih ćelija ubica kažu da je neetično naručivati dijagnostičke laboratorije i postupke koji su invazivni i skupi kada se još uvek ne dokazuju korisnim. Takođe kažu da je pogrešno izlagati žene imunološkim terapijama – koje dolaze sa rijetkim, ali potencijalno ozbiljnim rizicima – kada blagodati tih tretmana nisu očigledne.
Pro-testiranje
Argument koji objašnjava neplodnost
Osjećajne ćelije su odgovorne za pobačaje i razlog zbog kojeg žene ne mogu dobiti pozitivne rezultate u trudnoći❗
Vjerujte da je neetično uskratiti liječenje❗
Informacije o argumentima su zastarele❗
Održavanje uloge u reprodukciji je pogrešno shvaćeno❗
Vjerujte da je neetično naručivati invazivne i skupe testove❗
Neetično je izlagati žene ozbiljnim rizicima❗
Veze do neplodnosti / pobačaja
Kakva je moguća veza između ćelija prirodnih ubica materice i dobijanja (i održavanja) trudnoće? Brz, ali istinit odgovor je da u stvari (još uvijek) ne znamo. Prvobitna teorija je bila da bi „previše“ ćelija prirodnih ubica materice moglo dovesti do toga da imuni sistem žene odbaci i „napadne“ embrion.
Matične NK ćelije bi identifikovale fetalne ćelije kao „strane“ osvajače i obilježile ih za smrt. Ova teorija je predložena da objasni neobjašnjivu neplodnost, ponovljeni pobačaj i ponovljenu neuspjelu IVF implantaciju. Zasnovana je na pretpostavci da su prirodne ćelije ubice materice djelovale poput onih koje cirkulišu u krvotoku.
Mnogi stručnjaci za plodnost sada prepoznaju da je to netačno. Prirodne ćelije ubice materice ne napadaju embrion. Takođe se ne ponašaju isto kao NK ćelije u krvotoku.
Prirodne ćelije ubice materice nikada ne dolaze u direktan kontakt sa ćelijama fetusa – one imaju samo direktan pristup ćelijama placente.
Takođe, ćelije prirodnih ubica materice imaju znatno manje „svijetle“ ćelijske veze koja može dovesti do ćelijske smrti. Iako su svrstane u istu imunološku klasu ćelija, one imaju različite uloge i mogućnosti. Sve to, to ne znači da prirodne ćelije ubice materice možda neće biti uzrok problema sa plodnošću.
NK ćelije materice su apsolutno vitalne za razvoj zdravog endometrijuma i razvoj placente. Znamo da su materice NK ćelije primarne imune ćelije prisutne u materici. Takođe znamo da čine preko 30 procenata ćelija endometrijuma razvijenih tokom lutealne faze. Da li i kako aktivnost NK ćelija materice doprinosi neplodnosti, neuspjehu vantjelesne oplodnje i pobačaju nije jasno.
NK testiranje ćelija
Neki stručnjaci za plodnost veruju da abnormalno visoki nivoi NK ćelija mogu ukazivati ili biti uzrok problema sa plodnošću. Testiranje prirodnih ćelija ubica nije rutinski test plodnosti i ne sprovode ga sve klinike za plodnost.
Oni koji naruče testiranje to će učiniti samo u slučajevima neobjašnjive neplodnosti, neobjašnjivog ponovljenog pobačaja ili ponovljenog neuspjeha implantacije tokom liječenja vantjelesnom oplodnjom.
Postoje dva testa koja se mogu obaviti: testiranje perifernih prirodnih ćelija ubica i testiranje prirodnih ćelija ubica materice.
Periferno testiranje NK ćelija je test krvi i nastoji da izmjeri procenat i količinu NK ćelija u krvotoku. Ispitivanje NK ćelija materice može se obaviti samo biopsijom endometrijuma.
To se može uraditi zajedno sa drugim testovima koji opravdavaju biopsiju endometrijuma. Kao i kod testiranja perifernih prirodnih ćelija ubica, ideja je da se pogleda količina i procenat prisutnih ćelija prirodnih ubica materice.
Biopsija endometrijuma uključuje uvođenje tankog katetera kroz grlić materice i u matericu. Stezaljka se može koristiti za učvršćivanje ili širenje grlića materice. Jednom kada se kateter stavi kroz grlić materice i u matericu nekoliko centimetara, ljekar ga pomjera da nežno ostruže zid materice. Tako se uzima uzorak.
Postupak traje 10 do 15 minuta i može prouzrokovati grčeve. Preporučuju se ljekovi protiv bolova koji se prodaju bez recepta (poput ibuprofena). Možda ćete osjetiti male neprijatnosti. Postoji rijedak, ali potencijalni rizik od infekcije.
Bez obzira da li vaš ljekar testira periferne ili maternične NK ćelije, ne postoje utvrđeni abnormalno visoki nivoi NK ćelija, što daje ocjenu rezultata jedinstvenih za laboratoriju i iskustvo vašeg ljekara za plodnost.
Problemi sa ispitivanjem NK ćelija
Ispitivanje NK ćelija je kontroverzno u svijetu plodnosti. Ne postoje čvrsto utvrđene smjernice za ono što bi se u svrhe ispitivanja plodnosti moglo smatrati „nenormalno“ visokim nivoom NK ćelija.
Čak i pojedinačna istraživanja na tu temu koriste različite načine da ukažu na „visok“ ili „normalan“ rezultat testa NK ćelija. Doktori za plodnost koji vjeruju da je testiranje NK ćelija korisno, tumače rezultate na osnovu svog kliničkog i profesionalnog iskustva. Drugo, količina prirodnih ćelija ubica prisutnih u tijelu značajno varira na osnovu više faktora, uključujući:
Dan ciklusa (tokom menstrualnog ciklusa)
Doba dana
Nedavna ili trenutna bolest
Ukupni nivoi stresa
Vježbe i fizičke aktivnosti
Pol
Starost
Ovo čini procjenu rezultata još zamršenijom. Treće, čak i među onima koji su za testiranje prirodnih ćelija ubica, postoje razlike u mišljenjima o tome da li vam testovi krvi za prirodne ćelije ubice zaista mogu reći bilo šta u pogledu plodnosti.
Ne postoji poznata veza između procenta ili količine perifernih ćelija prirodnih ubica i ćelija prirodnih ubica materice.
I na kraju, ispitivanje prirodnih ćelija ubice materice – koje se smatraju boljim pokazateljem problema – zahijwvaju invazivni postupak. Biopsija endometrijuma se može uraditi u druge svrhe ispitivanja plodnosti, zbog utvrđenijih problema sa plodnošću. Ali da li vrijedi rizikovati samo ispitivanje prirodnih ćelija ubica, kada je upitno da li je test uopšte koristan, sporna je tačka.
Mogući tretmani
Iako se tretmani za probleme sa „visokim“ NK ćelijama razlikuju, tema je ista – suzbijanje imunološkog sistema u nadi da će to promijeniti aktivnost NK ćelija materice. Neki reproduktivni endokrinolozi predložiće ove tretmane nakon testiranja NK ćelija, dok bi ih drugi mogli preporučiti na osnovu prethodne istorije. (Na primjer, ako su ponovljeni neobjašnjivi neuspjesi u implantaciji vantjelesne oplodnje.)
Intravenski imunoglobulini (IVIg)
Intravenski imunoglobulin je sterilisani IgG – specijalizovani proteini imunih antitela – ekstrahovan iz uzorka krvne plazme. Daje se intravenozno. Primarna upotreba IVIg je za one sa kompromitovanim imunološkim sistemom, ali se tretman koristi i „van etikete“ za razne bolesti, uključujući sumnje na imunološke probleme plodnosti.
Budući da se IVIg izdvaja iz uzorka krvne plazme, a postoji nedostatak zaliha, troškovi liječenja mogu biti veoma skupi (nekoliko hiljada eura po infuziji).
Kod pacijenata sa niskim rizikom, neželjeni efekti su uglavnom blagi i kratkotrajni: glavobolja, groznica, umor, mučnina, ubrzani rad srca i varijacije krvnog pritiska. Postoje neki izuzetno rijetki, ali potencijalno ozbiljni rizici, uključujući akutnu insuficijenciju bubrega i rizik po život od opasnih krvnih ugrušaka.
Studije o tome da li IVIg može poboljšati stopu uspjeha kod žena sa istorijama ponovljenih pobačaja ili ponovljenog neuspjeha IVF implantacije nisu bile dosledne. Neke studije su otkrile smanjenu stopu pobačaja i poboljšane kliničke stope trudnoće za one koji su u anamnezi imali ponovljeni neuspjeh vantjelesne oplodnje. Ostale studije ne pokazuju značajne koristi.
Intralipidi
Intralipidi su hranljivi dodatak koji se intravenozno daje i sastoji se od masti od soje i jaja, glicerina i vode. Obično se intralipidi koriste za liječenje pacijenata sa neuhranjenošću povezanom sa bolestima.
Neki mogući neželjeni efekti intralipida uključuju glavobolju, vrtoglavicu, umor, mučninu i / ili povraćanje i znojenje. Postoji vrlo rijedak (manje od jedan odsto) rizik od pojave potencijalno opasne po život alergijske reakcije.
U poređenju sa IVIg, neke studije su otkrile da su intralipidi pokazali slična poboljšanja u stopi trudnoće u IVF klinici i smanjenom broju pobačaja. Intralipidi su takođe znatno jeftiniji od IVIg – koštaju nekoliko stotina eura (za višestruke infuzije prije transfera embriona i nakon pozitivnog testa trudnoće) umjesto hiljada eura, poput IVIg.
Kao i IVIg, nije jasno da li intralipidi zaista poboljšavaju stopu uspješnosti vantjelesne oplodnje i smanjuju stopu pobačaja. Takođe je diskutabilno da li oni utiču na prirodnu aktivnost ćelija ubice ili ne.
Neke studije pokazuju korist, ali mnoge od njih su malog broja slučaja. Druge studije ne otkrivaju poboljšanje uspjeha u trudnoći.
Oralni prednizolon
Prednizolon je kortikosteroid koji se koristi za liječenje širokog spektra bolesti. Neki primjeri uključuju alergijske reakcije, astmu, artritis i druge upalne bolesti. Predložen je kao potencijalni tretman za ponovljeni pobačaj i ponovljeni neuspjeh IVF implantacije.
Oralni prednizolon je relativno nizak rizik ako se uzima u kraćim vremenskim periodima i znatno je jeftiniji od intralipida ili IVIg infuzija. Neki uobičajeni neželjeni efekti prednizolona uključuju povećanje apetita, povećanje tjelesne težine, razdražljivost i razvoj okruglog, podbuhlog lica.
Jedna od glavnih zabrinutosti kod prednizolona je da se često nastavlja nekoliko nedelja nakon začeća. FDA smatra prednizolon ljekovima kategorije D. Istraživanje je otkrilo da prednizolon povećava rizik od rascjepa usne i može smanjiti porođajnu težinu novorođenčadi. Nisu poznati ostali potencijalni rizici za nerođenu bebu.
Neke studije su zabilježile poboljšanje ishoda sa prednizolonom, dok sa druge strane nisu naišle na korist.
Savjet
Svaki tretman plodnosti nosi potencijalne rizike. Ovo važi za ustaljene tretmane i one koji su noviji. Kontroverza oko prirodnih ćelija ubica i njihove uloge u plodnosti – zajedno sa kontroverzom oko toga da li su tretmani zaista korisni – može dovesti do zbunjujućeg iskustva.
Profesionalno iskustvo i mišljenje vašeg ljekara vjerovatno će uticati na to da li vam je predloženo ovo testiranje i / ili liječenje. Ne ustručavajte se da dobijete drugo mišljenje. Ako se odlučite da probate, imajte na umu da se ovo u nekim krugovima plodnosti i dalje smatra eksperimentalnim. Ako odlučite da odustanete od ovog tretmana, znajte da ne prolazite pored „čudotvornog“ lijeka.
Izvor i istraživanje
Rachel Gurevich, RN
Brian Levine, dr.med., MS, FACOG
? Zajedno na putu do beba! ?